Заражение туляремией как диагностировать и лечить!?

Заражение туляремией — это острый инфекционный зооноз, вызываемый Francisella tularensis, грамотрицательной аэробной плеоморфной палочкой. Francisella tularensis — один из самых известных видов инфекционных бактерий.

Francisella tularensis передается при укусах клещей или при контакте с инфицированными животными, в основном от кроликов и оленей.

Заражение туляремией — признаки и симптомы

Внезапное повышение температуры и озноб — эти симптомы обычно длятся несколько дней, исчезают на короткое время, а затем снова появляются.

• Головная боль,
• Анорексия,
• Усталость,
• Мышечные боли,
• Кашель,
• Рвота,
• Фарингит,
• Боль в животе,
• Вторичный пневмонит — может возникнуть у 45-83% пациентов.

Около 20% пациентов с заражением туляремией имеют преходящую сыпь, которая может начинаться с макулярных или макулопапулезных пятен и прогрессировать до пустул. Узловатая эритема и мультиформная эритема встречаются редко.

Клинические формы туляремии

Ульцерогландулярная туляремия

При этой форме туляремии Francisella tularensis обычно попадает в организм через царапина или истирание и затем распространяется лимфатически, обычно вызывая болезненная лимфаденопатия на региональном уровне и язвенное поражение кожи.

В большинстве случаев через 2-5 дней после контакта с бактерией на месте инокуляции появляется эритематозная зудящая папула; папула расширяется и через 2-3 дня становится изъязвленной. Постепенно на некротической основе язвы образуется язва, часто одновременно с регионарной лимфаденопатией.

Клещевая форма часто включает паховую или бедренную лимфаденопатию, тогда как форма, связанная с передачей инфекции кроликам, обычно включает подмышечную или эпитрохлеарную лимфаденопатию.

Также может возникнуть системная лимфаденопатия. Если не лечить или отложить лечение более чем на 2 недели, более 20% лимфатических узлов будут нагноиваться.

Язва находится на пальце или руке у более чем 90% пациентов с заболеванием, связанным с бешенством. При заражение туляремией, вызванной клещами, язва обнаруживается на нижней конечности или в области промежности у 50% пациентов, на туловище в 30% случаев и на голове у 5-10% пациентов.

Железистая туляремия

При железистой форме туляремии, лимфаденопатия возникает без признаков локального поражения кожи. Считается, что бактерии проникают через микроскопическую ссадину или через неповрежденную кожу. Затем бактерии распространяются лимфатическим путем или через кровь.

Окулогландулярная туляремия

В этой форме Francisella tularensis проникает через конъюнктива после того, как на пациента обрызгали кровью или протерли глаза после контакта с загрязненными тканевыми жидкостями. Клинические проявления обычно односторонние; к ним относятся следующие:

• Односторонний конъюнктивит — болезненный гнойный конъюнктивит,
• Язвы роговицы,
• Лимфаденопатия — чаще всего шейная, но также преаурикулярная и подчелюстная.,
• Светобоязнь,
• Слезотечение,
• Потеря зрения (редко).

Орофарингеальная туляремия

Это редкая форма, которая может возникнуть после употребление зараженного мяса или зараженной воды. Проявления ротоглоточной туляремии включают следующее:

• Стоматит и экссудативный фарингит или тонзиллит — у пациента иногда может развиться желто-белая псевдомембрана, похожая на дифтерию.,
• Боль в животе (из-за брыжеечной лимфаденопатии), тошнота и рвота,
• Понос,
• Желудочно-кишечные кровотечения — эпизодические; вызванные язвами кишечника.

Легочная туляремия

Первичная пневмония, необычное состояние, возникает после вдыхания Francisella tularensis. В редких случаях у сотрудников лаборатории может развиться легочная туляремия.

Пациенты с легочной туляремией обычно жалуются на сухой кашель, одышку и плевритную боль в груди. Рентгенография грудной клетки может выявить неопределенные инфильтраты в одной или нескольких долях. Крупозная пневмония также может возникать при двусторонней внутригрудной лимфаденопатии. У некоторых пациентов может развиться острый респираторный дистресс-синдром.

Тифозная туляремия

Эта форма туляремии особенно тяжелая. Пациенты с этой формой имеют:

• Высокая температура,
• Озноб,
• Миальгия,
• Недомогание,
• Потеря веса.

Больные часто болеют пневмонией. Диагностика затруднена, поскольку язвы и лимфаденопатия обычно отсутствуют.

Другие проявления

К редким проявлениям туляремии можно отнести следующие:

• Остеомиелит,
• Перикардит,
• Перитонит,
• Эндокардит,

Инфекции нервной системы, включая менингит, абсцессы и неврит зрительного нерва.

Как диагностировать инфекцию Francisella tularensis?

Туляремию следует рассматривать у пациентов с лихорадкой и регионарной лимфаденопатией, особенно при язве кожи или конъюнктивите.

Можно сдать анализы в клинике. Но обычные лабораторные анализы обычно не помогают при заражение туляремией. У пациентов, инфицированных Francisella tularensis, можно увидеть следующие лабораторные результаты, но они не специфичны для туляремии:

• Уровни сыворотки трансаминазы немного повышены примерно у половины пациентов.
• Анализ крови может показать увеличение количества лейкоцитов примерно у половины пациентов.
• Это может быть связано легкая тромбоцитопения.
• Гипонатремия иногда присутствует.
• Повышенные значения креатинкиназы наблюдается и ассоциируется с рабдомиолизом.

Иммунофлюоресценция

Косвенное тестирование специфические антитела иммунофлюоресценция в нагноении происходит быстро и специфично. Микроскопическое исследование образцов тканей и мазков возможно с использованием флуоресцентно меченных антител в справочных лабораториях, что может обеспечить быстрое подтверждение болезни.

Гистология

Ранние туляремические поражения могут демонстрировать участки очагового некроза, окруженные нейтрофилами и макрофагами. Впоследствии некротические участки окружаются эпителиальными клетками и лимфоцитами. При некоторых поражениях развиваются гранулемы с гигантскими многоядерными клетками или без них.

Серология

Диагноз туляремии обычно основывается на серологических результатах. Обнаружение антител осуществляется с помощью теста на латекс-агглютинацию или теста ELISA. Титр антител больше 1: 160 считается положительным и лечение может быть начато, если получен такой результат. Второй титр, который демонстрирует увеличение в 4 раза через 2 недели, подтверждает диагноз. Титры достигают максимального уровня через 4-8 недель и могут оставаться высокими в течение многих лет после заражения, вызывая неопределенность у людей с отдаленной историей заражение туляремией.

ПЦР-тесты могут обеспечить быстрое и конкретное подтверждение наличия туляремии и выявить фазу заболевания.

Бактериальная культура

Хотя Francisella tularensis была выращена из мокроты, плевральной жидкости, ран, крови, образцов биопсии лимфатических узлов и промывания желудка, урожай чрезвычайно низок и выращивание опасно для сотрудников лаборатории.

Рентгенограмма грудной клетки

Рентгенография грудной клетки показана любому пациенту, у которого есть подозрение на туляремию, для оценки пневмонии. 30% пациентов с туляремической пневмонией не имеют физического состояния или симптомов со стороны дыхательных путей.

Ультразвук

Ультрасонография инфицированных лимфатических узлов может выявить признаки, указывающие на инфекцию; однако эти результаты не являются конкретными.

Лечение туляремии

Медицинская помощь при туляремии в основном направлена на излечение от инфекции. Симптоматическая и поддерживающая терапия сопутствующих состояний (например, остеомиелита, перикардита, перитонита) применяется к пациентам с туляремией в соответствии с клиническими показаниями.

Хирургическая помощь

Хирургическая помощь не требуется при лечении туляремии, если только язвенное поражение не перерастает в суперинфекцию и требует хирургической обработки или дренирования.

Антибактериальная терапия

Стрептомицин Считается препарат выбора для лечения туляремии. Сообщается о меньшем опыте применения других аминогликозидов; гентамицин и амикацин эффективны, успешно применялись.

Хотя хлорамфеникол и тетрациклин клинически полезны, у пациентов, получавших эти препараты, сообщалось о частоте рецидивов до 50%.

Исследования указывают на потенциальную роль эритромицина и фторхинолонов (ципрофлоксацин, левофлоксацин); однако клинический опыт и данные in itro, подтверждающие их использование, ограничены.

Francisella tularensis натуральная устойчивы к пенициллинам и цефалоспоринам первого поколения! Цефтриаксон, цефалоспорин третьего поколения, использовался для лечения туляремии, и, хотя было показано, что он обладает хорошими терапевтическими эффектами in vitro, произошел ряд терапевтических неудач.

Профилактика

Рекомендуется постконтактная профилактика в течение 24 часов после контакта с котаминатами туляремийной палочки с использованием ципрофлоксацина или доксициклина в течение 2 недель. Воздействие аэрозоля на F.tularensis вряд ли будет выявлено в течение 24 часов, поэтому стандартное лечение рекомендуется в течение 14 дней после контакта.

По возможности следует избегать контакта с мертвыми или дикими млекопитающими. При необходимости воздействия (например, снятие шкуры или потрошение кролика) следует надевать перчатки, особенно если на руках имеются ссадины. После этого следует вымыть руки.

Прививка

В данный момент нет вакцины против туляремии.